（一）建設項目基本情況

建設項目名稱：指立項批復時的項目名稱。無立項批復則為可行性研究報告或相關設計文件的項目名稱。

項目代碼：指發展改革部門核發的唯一項目代碼。發展改革部門未核發項目代碼，則填寫“無”。

建設地點：指項目具體建設地址。海洋工程建設地點應明確項目所在海域位置。

地理坐標：指建設地點中心坐標。坐標經緯度采用度分秒（秒保留3位小數）。

國民經濟行業類別：填寫《國民經濟行業分類》小類。

建設項目行業類別：指《建設項目環境影響評價分類管理名錄》中項目行業具體類別。

是否開工建設：填寫是否開工建設。存在“未批先建”違法行為的，填寫已建設內容、處罰及執行情況。

用地（用海）面積（m²）：指建設項目所占有或使用的土地水平投影面積。租用建筑物的建設項目填寫實際租用面積。海洋工程填寫占用的海域面積。改建、擴建工程填寫新增用地面積。

專項評價設置情況：需要設置專項評價的，填寫專項評價名稱，并參照表1說明設置理由。未設置專項評價的，填寫“無”。

規劃情況：填寫建設項目所依據的行業、產業園區等相關規劃名稱、審批機關、審批文件名稱及文號。無相關規劃的，填寫“無”。

規劃環境影響評價情況：填寫規劃環境影響評價文件名稱、召集審查機關、審查文件名稱文號。未開展規劃環境影響評價的，填寫“無”。

規劃及規劃環境影響評價符合性分析：分析建設項目與相關規劃、規劃環境影響評價結論及審查意見的符合性。

其他符合性分析：分析建設項目與所在地“三線一單”（生態環保紅線、環境質量底線、資源利用上線和生態環境準入清單）及相關生態環境保護法律法規政策、生態環境保護規劃的符合性。

（二）建設項目工程分析

建設內容：填寫主體工程、輔助工程、公用工程、環保工程、儲運工程、依托工程，明確主要產品及產能、主要生產單元、主要工藝、主要生產設施及設施參數、主要原輔材料及燃料的種類和用量（改建、擴建及技改項目應說明原輔材料及產品變化）。簡要分析主要原輔材料中與污染物排放有關的物質或元素，必要時開展相關元素平衡計算。產生工業廢水的建設項目應開展水平衡分析。明確勞動定員及工作制度。簡述廠區平面布置并附圖。

工藝流程和產排污環節：簡述工藝流程和產排污環節，繪制包括產排污環節的生產工藝流程圖。

與項目有關的原有環境污染問題：改建、擴建及技改項目說明現有工程履行環境影響評價、竣工環境保護驗收、排污許可手續等情況，核算現有工程污染物實際排放總量，梳理與該項目有關的主要環境問題并提出整改措施。

（三）區域環境質量現狀、環境保護目標及評價標準

區域環境質量現狀：

1、大氣環境。常規污染物引用與建設項目距離近的有效數據，包括近3年的規劃環境影響評價的監測數據，國家、地方環境空氣質量監測網數據或生態環境主管部門公開發布的質量數據等。排放國家、地方環境空氣質量標準中有標準限值要求的特征污染物時，引用建設項目周邊5千米范圍內近3年的現有監測數據，無相關數據的選擇當季主導風向下風向1個點位補充不少于3天的監測數據。

根據建設項目所在環境功能區及適用的國家、地方環境質量標準，以及地方環境質量管理要求評價大氣環境質量現狀達標情況。

2、地表水環境。引用與建設項目距離近的有效數據，包括近3年的規劃環境影響評價的監測數據，所在流域控制單元內國家、地方控制斷面監測數據，生態環境主管部門發布的水環境質量數據或地表水達標情況的結論。

3、聲環境。廠界外周邊50米范圍內存在聲環境保護目標的建設項目，應監測保護目標聲環境質量現狀并評價達標情況。各點位應監測晝夜間噪聲，監測時間不少于1天，項目夜間不生產則僅監測晝間噪聲。

4、生態環境。產業園區外建設項目新增用地且用地范圍內含有生態環境保護目標時，應進行生態環境現狀調查。

5、電磁輻射。新建或改建、擴建廣播電臺、差轉臺、電視塔臺衛星地球上行站、雷達等電磁輻射類項目，應根據相關技術導則對項目電磁輻射現狀開展監測與評價。

6、地下水、土壤環境。原則上不開展環境質量現狀調查。建設項目存在土壤、地下水環境污染途徑的，應結合污染源、保護目標分布情況開展現狀調查以留作背景值。

環境保護目標：

1、大氣環境。明確廠界外500米范圍內的自然保護區、風景名勝區、居住區、文化區和農村地區中人群較集中的區域等保護目標的名稱及與建設項目廠界位置關系。

2、聲環境。明確廠界外50米范圍內聲環境保護目標。

3、地下水環境。明確廠界外500米范圍內的地下水集中式飲用水水源和熱水、礦泉水、溫泉等特殊地下水資源。

4、生態環境。產業園區外建設項目新增用地的，應明確新增用地范圍內生態環境保護目標。

污染物排放控制標準：填寫建設項目相關的國家、地方污染物排放控制標準，以及污染物的排放濃度、排放速率限值。

總量控制指標：填寫地方生態環境主管部門核定的總量控制指標。沒有總量控制指標的，填“無”。

開展專項評價的環境要素，應在表格中填寫調查和評價結果。

（四）主要環境影響和保護措施

施工期環境環保措施：填寫施工揚塵、廢水、噪聲、固體廢物、振動等防治措施。產業園區外建設項目新增用地的，應明確新增用地范圍內生態環境保護目標的保護措施。

運營期環境影響和保護措施：

以下內容參考源強核算技術指南和排污許可證申請與核發技術規范要求填寫。

1、廢氣。產排污環節、污染物種類、污染物產生量和濃度，排放形式（有組織、無組織）、治理設施（處理能力、收集效率、治理工藝去除率、是否為可行技術）、污染物排放濃度（速率）、污染物排放量、排放口基本情況（高度、排氣筒內徑、溫度、編號及名稱、類型、地理坐標）、排放標準，監測要求（監測點位、監測因子、監測頻次）。

廢氣污染物排放源可列表說明，并在表格后以文字形式簡單闡述其源強核算過程。結合源強、排放標準、污染治理措施等分析達標排放情況。生產設施開停爐（機）等非正常情況應分析頻次、排放濃度、持續時間、排放量及措施。

廢氣污染治理設施未采用污染防治可行技術指南、排污許可技術規范中可行技術或未明確規定為可行技術的，應簡要分析其可行性。

結合建設項目所在區域環境質量現狀、環境保護目標、項目采取的污染治理措施及污染物排放強度、排放方式，定性分析廢氣排放的環境影響。

2、廢水。產排污環節、類別、污染物種類、污染物產生濃度和產生量，治理設施（處理能力、治理工藝、治理效率、是否為可行技術）、廢水排放量、污染物排放量和濃度、排放方式（直接排放、間接排放）、排放去向、排放規律、排放口基本情況（編號及名稱、類型、地理坐標）、排放標準，監測要求（監測點位、監測因子、監測頻次）。結合源強、排放標準、污染治理措施等分析達標情況。廢水污染治理設施未采用污染防治可行技術指南、排污許可技術規范中可行技術或未明確規定為可行技術的，應簡要分析其可行性。

廢水間接排放的建設項目應從處理能力、處理工藝、設計進出水水質等方面，分析依托集中污水處理廠的可行性。

3、噪聲。明確噪聲源、產生強度、降噪措施、排放強度、持續時間，分析廠界和環境保護目標達標情況，提出監測要求（監測點位、監測頻次）。

4、固體廢物。明確產生環節、名稱、屬性（一般工業固體廢物、危險廢物及編碼）、主要有害有毒物質名稱、物理性狀、環境危險特性、年度產生量、貯存方式、利用處置方式和去向、利用或處置量、環境管理要求。

5、地下水、土壤。分析地下水、土壤污染源、污染物類型和污染途徑，按照分區防控要求提出相應的防控措施，并根據分析結果提出跟蹤監測要求（監測點位、監測因子、監測頻次）。

6、生態。產業園區外建設項目新增用地且用地范圍內含有生態環境保護目標的，應明確保護措施。

7、環境風險。明確有毒有害和易燃易爆等危險物質和風險源分布情況及可能影響途徑，并提出相應環境風險防范措施。

8、電磁輻射。明確電磁輻射源布局、發射功率、頻率范圍、天線特性參數、運行工況，電磁輻射場強分布情況，環境保護目標達標情況，監測要求（監測點位、監測頻次）。當建設項目存在多個電磁輻射源時，應考慮其對環境保護目標的綜合影響，并說明相應的環境環保措施。

開展專項評價的環境要素，應在表格中填寫主要環境影響評價結論。

（五）環境保護措施監督檢查清單

按要素填寫相關內容。

（六）結論

從環境保護角度，明確建設項目環境影響可行或不可行的結論。（無需重復前文所述的項目概況、具體的影響分析及環保措施等內容）。

附表：填寫建設項目污染物排放量匯總表，其中現有工程污染物排放情況根據排污許可證執行報告填寫，無排污許可證執行報告或執行報告中午相關內容的，通過檢查數據核算現有工程污染物排放情況。

（七）其他要求

1、涉密建設項目應按照國家有關規定執行，非涉密建設項目不應包含涉密數據及圖件。

2、報告表中含有知識產權、商業秘密等不可公開內容的應注明并說明理由，未注明的視為可公開內容。

3、附圖主要包括建設項目地理位置圖、廠區平面布置圖、環境保護目標分布圖，根據項目實際情況可附具現狀監測布點圖、地下水和土壤跟蹤監測布點圖等。附圖中應標明指北針、圖例及比例尺等相關圖件信息。